１．御注文 □ 　お問合わせ □　　　　

２．お届け □ 　　　御来店 □　　

３．お届日・御来店日・時間 　 （ 　/　 ）　　（AM、PM　　　　　）　

日時を記入してください。

４．用途　誕生日 □　お祝 □　お見舞い □　記念日 □　季節行事 □
　　　　　　　　葬儀 □　 法事・お供え □　その他 □

５．品種　　　ブーケ（花束 )□　アレンジ □　その他 □　（　　　　　　)

６．支払方法　御来店　□　　集金　□

７．御予算

８．お名前

９．お電話（携帯電話）

１０．御住所